Intake – Aurelie Van den Brande

Intake Formulier

Voornaam

Familienaam

Geboortedatum

E-mail adres

Huisadres

Telefoonnummer

* Vul hier een telefoonnummer in waarop ik u gemakkelijk kan bereiken mocht er een afspraak niet kunnen doorgaan

Naam huisarts

Telefoonnummer huisarts

Mag ik contact opnemen met uw huisarts?

*Een goed contact met de huisarts is een helpende factor in de therapie. Er kan worden afgestemd rond medicatie, werkhervatting,.. Alles wat met de huisarts wordt besproken valt onder het gedeeld beroepsgeheim.

Wat is uw mutualiteit?

*De meeste mutualiteiten verzorgen een terugbetaling voor psychotherapie. De specifieke voorwaarden kan u terugvinden op de website van uw mutualiteit

Wat is uw huidig beroep of studiericthing?

Hoe ziet uw gezinssituatie eruit?

Kan u al iets vertellen over de redenen waarom u beroep op mij doet?

Wat heeft u zelf al geprobeerd om dit probleem te verhelpen?

Wat verwacht u van de therapie?

Zijn er nog andere belangrijke zaken die u niet hebt kunnen melden?

Ik bevestig dat ik de privacy voorwaarden heb gelezen en hiermee instem

Ik bevestig dat ik de annulatievoorwaarden heb gelezen en hiermee instem